Les infections nosocomiales sont fréquentes. Un peu plus de 7% de tous les patients hospitalisés en Suisse sont victimes d’une complication infectieuse directement associée à l’hospitalisation durant leur séjour à l’hôpital. De nombreuses interventions, telles que les interventions chirurgicales, la pose de cathéters vasculaires ou urinaires ou la ventilation artificielle, sont ­associées à un risque infectieux pertinent. Toutefois, même sans interventions spécifiques, les pneumonies et les infections urinaires sont fréquentes chez les patients hospitalisés. Les antibiothérapies, qu’elles soient indiquées ou non, représentent le principal facteur de risque de diarrhée associée à Clostridium difficile, et durant chaque saison grippale, de nombreux patients sont contaminés à l’hôpital par des virus respiratoires (virus de la grippe ou autres). Les infections nosocomiales sont associées à une morbidité et une mortalité significatives et, en allongeant les durées d’hospitali­sation et en imposant des interventions supplémentaires, elles sont responsables de coûts directs et indirects accrus pour l’hôpital et le patient. Diverses études ont révélé que 30–50% des infections nosocomiales sont évitables, y compris dans les pays disposant de systèmes de santé très développés comme la Suisse.

Mais comment fonctionne une prévention efficace des infections au 21^e siècle?

La prévention moderne des infections est loin de se ­limiter au terme poussiéreux d’«hygiène hospitalière», qui désigne traditionnellement l’hygiène des mains, le nettoyage, la désinfection et la stérilisation. Malgré l’importance des mesures dites «horizontales» pour éviter la transmission de germes, l’attention s’est de plus en plus focalisée au cours des dernières années sur la prévention ciblée des infections nosocomiales par la mise en œuvre de paquets de mesures basées sur l’évidence («bundles», mesures dites «verticales»).

En 2017, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a ­décrit dans des recommandations basées sur l’évidence les huit composantes clés d’une prévention efficace des infections (tab. 1) [1]. En y jetant un premier regard ­superficiel, il apparaît que l’OMS met avant tout l’accent sur la qualité des structures, ce qui devrait déjà être établi dans les pays développés. Donc pas d’intervention nécessaire en Suisse? Certainement pas. La qualité des structures est certes un prérequis indispensable, mais elle ne suffit plus pour atteindre l’objectif d’une réduction des taux d’infections. Lorsque des emplois à temps partiel sont comblés par un expert en prévention des infections avec le soutien timoré de la direction de l’hôpital et par des directives d’hygiène qui ­dépérissent sur l’intranet de l’hôpital, introuvables, il s’agit là d’un pur alibi. C’est ce que suggèrent également les lignes directrices de l’OMS qui, à y regarder de plus près, attachent également une grande valeur à la qualité des processus, à côté de la qualité des structures qui ressort de prime abord. En effet, pour que la qualité des structures se traduise en résultats mesurables, il s’avère nécessaire d’adapter les processus de façon à ce que la prévention des infections puisse ou – mieux encore – doive également être mise en œuvre au quotidien.

Mais que faut-il pour franchir le pas entre l’hygiène hospitalière et la prévention des infections «vivante»?

Outre l’expertise spécialisée et les paquets de mesures ciblées, une réflexion institutionnelle sur la culture de la sécurité s’avère indispensable afin de créer des conditions-cadres efficaces [2]. A cet effet, il est nécessaire de disposer de connaissances sur le climat de ­sécurité qui règne dans l’institution concernant la ­prévention des infections. Les lacunes en matière de sécurité doivent être identifiées lors d’un échange avec tout le personnel et elles doivent être comblées au moyen d’interventions ciblées. Impliquer des membres de l’hôpital de premier plan et des faiseurs d’opinion est un moyen de signaler la priorité élevée de cette ­démarche. A cet égard, ce n’est pas tant la position hiérarchique qui est essentielle que l’influence de ces personnes sur le comportement des employés. Cet aspect a également été pris en compte dans les lignes directrices de l’OMS.

L’élaboration et la mise en œuvre de telles interventions et le changement institutionnel qu’elles impliquent est appelé «change management». Différents auteurs ont décrit les mesures nécessaires pour un changement institutionnel efficace, qui reposent essentiellement sur les piliers «travail d’équipe» et «communication». Les «Eight Steps of Change» de Kotter englobent pour l’essentiel: (1.) la création d’un sentiment d’urgence («sense of urgency»); (2.) la constitution d’une coalition dirigeante incluant des personnalités influentes; (3.) le développement d’une vision et d’une stratégie communes; (4.) la communication de cette ­vision et de cette stratégie au sein de l’institution; (5.) l’incitation des employés à assumer des responsabilités et à mettre en œuvre les changements dans le but d’atteindre l’objectif («empowerment»); (6.) la définition d’objectifs intermédiaires atteignables et mesurables («short-term wins»); (7.) la consolidation de ces succès et, sur cette base, la poursuite conséquente de la stratégie; (8.) l’ancrage de ces nouvelles approches dans la culture d’entreprise [3].

Pour la mise en œuvre de mesures efficaces de prévention des infections au niveau individuel, des changements de comportement sont le plus souvent nécessaires. Ainsi, en plus d’une prise de conscience des problèmes et d’une analyse des facteurs de risque d’infections, une évaluation précise des comportements associés des employés est indispensable. La question de savoir si quelque chose n’est pas fait correctement doit impérativement être suivie de la question de ­savoir pourquoi cette erreur peut se produire. Il y a souvent des éléments facilitateurs («facilitators») qui favorisent les comportements inappropriés ou des barrières («barriers») qui compliquent la modification des comportements indésirables. Comment le chirurgien peut-il savoir combien de temps il doit se désinfecter les mains avant une intervention s’il n’y a pas de montre dans la zone de lavage? Ou comment les cinq moments de la désinfection des mains peuvent-ils être mis en œuvre lorsque le désinfectant pour les mains est certes disposé en évidence, mais de manière totalement inutile dehors, devant la porte de la chambre? Ces exemples semblent à première vue banals, mais ils sont tirés du quotidien hospitalier. Ainsi, il convient avant tout d’analyser les circonstances dans lesquels les comportements erronés se produisent, y compris les facteurs psychosociaux et les facteurs inhérents à la culture (d’entreprise), qui expliquent la dynamique. La correction de ces processus est alors un paramètre de mesure supplémentaire essentiel et un facteur de succès dans l’analyse des taux d’infections.

Différents programmes nationaux tentent actuellement d’élaborer des conditions-cadres et des instruments visant à améliorer la qualité de la prévention des infections et donc la sécurité des patients en Suisse [4–6]. Ces programmes doivent soutenir les experts et les mesures à l’échelon local et éliminer les obstacles. La culture de la sécurité et le «change management» jouent un rôle essentiel dans l’élaboration et la mise en œuvre de ces stratégies. Afin que nos patients en profitent, il faut toutefois que chaque institution soit prête à reconnaître le potentiel de changement, à créer un «sense of urgency» chez l’ensemble du personnel et à intégrer les changements dans la culture d’entreprise.

Comment la culture de la sécurité est-elle vécue dans votre hôpital? Avez-vous encore une hygiène hospitalière ou pratiquez-vous déjà la prévention des infections?